الإسم الكامل *
العمر *
العنوان *
رقم الهوية *
رقم الهاتف
رقم المحمول *
المهنة
عدد أفراد الأسرة
موقع الأرض
طبيعة الأرض مسطحة جبلية سهلة *
مساحة الأرض
هل سبق و تلقيت أشجار من خلال البرنامج ؟ نعم لا *
إذا كان الجواب نعم، عدد الأشجار والسنة
هل يوجد مصدر ري للمزروعات ؟ نعم لا *
الشارع الالتفافي
الجدار
المستوطنة
اسم المستوطنة
هل تم قطع الأشجار من قبل المستوطنين أو الجيش؟ نعم لا *
سنة الاعتداء
نوع الأشجار
عمر الأشجار
عدد الأشجار